Hystérectomie

L’hystérectomie est un acte chirurgical qui consiste en l’ablation de l’utérus complète ou partielle.

L’utérus est un organe musculaire situé dans le petit bassin (région pelvienne, située dans le bas ventre). Il a un rôle essentiel dans la fonction reproductrice chez la femme. C’est à l’intérieur de l’utérus que se développent l’embryon, puis le fœtus lors d’une grossesse.

L’utérus produit également tous les mois chez la femme un écoulement sanguin appelé règles. Ce même organe peut être à l’origine de nombreuses pathologies gynécologiques.

Les différents types d’hystérectomie:

Plusieurs techniques chirurgicales sont proposées.

• Hystérectomie totale: il s’agit de l’ablation de tout l’utérus, y compris du col utérin.
• Hystérectomie subtotale: il s’agit de l’ablation de l’utérus, mais pas du col utérin (cette intervention ne peut pas être pratiquée par voie vaginale).
• Hystérectomie radicale: il s’agit d’une hystérectomie totale associée à l’ablation d’une collerette vaginale (partie supérieure du vagin), des paramètres, des tissus situés entre le col utérin et les parois du petit bassin et des ganglions lymphatiques pelviens. Cette intervention est pratiquée en cas de cancer du col utérin ou de l’endomètre étendu.
• Hystérectomie avec annexectomie: il s’agit de l’ablation de l’utérus et de ses annexes (trompes utérines et ovaires). L’annexectomie peut être uni- ou bilatérale. Ce geste est systématiquement associé à l’hystérectomie en cas de cancer utérin ou ovarien. Il l’est également souvent lorsqu’il existe une pathologie annexielle liée (kyste de l’ovaire, etc.) ou de manière systématique chez la femme ménopausée afin d’éviter l’apparition éventuelle d’un cancer ovarien. Lorsque l’annexectomie n’est pas pratiquée, on parle d’une hystérectomie interannexielle. L’annexectomie bilatérale est responsable d’une ménopause définitive.

Indication:
Le but premier est de traiter ou de guérir certaines pathologies gynécologiques qui sont à l’origine de diverses souffrances. L’hystérectomie est indiquée lorsqu’il n’existe pas d’autres alternatives thérapeutiques ou lors d’échec de traitement médicamenteux (traitement conservateur).  

Principales conditions qui nécessitent une hystérectomie 

• Les fibromes utérins: il s’agit d’une tumeur bénigne. Les plus fréquentes nécessitent une hystérectomie  lorsque les traitements médicamenteux ne permettent pas de contrôler les saignements ou les douleurs.
• Adénomyose et endométriose: occasionnent  des douleurs pelviennes, des règles douloureuses, abondantes, longues et      hémorragiques.
• Saignements inappropriés : des saignements soit trop abondants ou trop fréquents accompagnés ou non d’anémie. Votre médecin débute généralement le traitement à l’aide d’une hormonothérapie. D’autres traitements chirurgicaux moins radicaux peuvent  être entrepris avant de songer à l’hystérectomie.
• Les douleurs abdominales chroniques.
  
• Prolapsus génital: descente des organes qui peut être à l’origine d’une pesanteur pelvienne ou d’une extériorisation des organes génitaux internes par le vagin et la vulve
• Cancer du col utérin et de l’endomètre, des ovaires ou des trompes utérines.
  
• Hyperplasie atypique de l’endomètre.
  
• Certaines complications hémorragiques lors de l’accouchement.

Les différentes voies d’apport chirurgical:

L’hystérectomie peut être effectuée par différentes voies d’abord :

• Hystérectomie par laparotomie (voie haute et ouverte).
• Hystérectomie vaginale.
• Hystérectomie laparoscopique (coelioscopique) ou laparoscopique robotique.
• Hystérectomie vaginale coelio-assistée.     
    

Le choix dépend de l’expérience du chirurgien, de la taille de l’utérus, du nombre d’accouchements par voie basse, de l’âge de la patiente, de l’indication de l’hystérotomie (pathologie bénigne ou maligne) et du souhait de la patiente.

L’anesthésie peut être générale ou locorégionale (rachianesthésie ou anesthésie péridurale). Le choix dépend de la voie d’abord, de l’indication opératoire, des chirurgiens ainsi que de l’état général et du souhait de la patiente.

L’hystérectomie par laparotomie (voie haute et ouverte):

L’opération est réalisée par l’ouverture de l’abdomen sur environ 10cm. La cicatrice peut être horizontale (plus esthétique, sur la ligne des poils du pubis) ou verticale, médiane (entre le pubis et le nombril, meilleure exposition pour le chirurgien). Elle est indiquée en cas d’utérus très volumineux, dans certaines pathologies malignes.
Durée d’hospitalisation de 4 à 7 jours. Arrêt de travail de 4 semaines.

Hystérectomie vaginale (par voie basse):

L’opération est réalisée par voie naturelle, à travers une incision située au fond du vagin. Il n’existe aucune cicatrice abdominale. Parfois elle peut être associée à une cœlioscopie (en cas de difficultés opératoires ou afin de vérifier l’absence de pathologies associées ou d’adhérences). Elle est indiquée en cas d’utérus de petite à moyenne taille, de prolapsus génital extériorisé (descente d’organes) et de pathologie plutôt bénigne.
Durée d’hospitalisation de 3 à 5 jours. Arrêt de travail de 3 à 4 semaines. La convalescence est donc plus rapide.

Hystérectomie laparoscopique (ou coelioscopique):

Technique chirurgicale mini-invasive. Cette technique est rendue possible par l’utilisation d’une petite caméra (appelée cœlioscopie) et d’instruments de chirurgie adaptés, introduits dans l’abdomen à travers de petites incisions (de 5 à 10mm). L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale.

Hystérectomie coelio-vaginale (voie coelioscopique et vaginale combinées, hystérectomie coelio-préparée ou hystérectomie coelio-assistée):

L’intervention débute par cœlioscopie à l’aide d’une caméra et de plusieurs instruments introduits à travers de petites incisions de l’abdomen (mesurant chacune entre 5 et 10mm). L’utérus est libéré de ces attaches. Le deuxième temps opératoire rejoint celui de l’hystérectomie vaginale. L’utérus est retiré par voie vaginale. Cette technique est indiquée en cas d’utérus de taille moyenne, ou de suspicion d’adhérence entre les organes pelviens (intestins et utérus). L’abord coelioscopique permet dans ce cas de faciliter l’intervention. Cette méthode permet également de faciliter l’annexectomie lorsque celle-ci est envisagée.
Durée d’hospitalisation de 3 à 4 jours. Arrêt de travail de 3 à 4 semaines.

Les avantages de l’hystérectomie:

• Arrêt total et définitif des hémorragies provenant de l’utérus.
• Diminution voire disparition des douleurs pelviennes pendant les règles, pendant les rapports sexuels, ou spontanées.
• Guérison d’un cancer utérin ou amélioration de l’espérance de vie.
• Diminution voire disparition des symptômes liés à la compression des organes de voisinage: vessie, rectum, uretère.
• Diminution voire disparition de la gêne occasionné par un prolapsus génital (descente d’organes).
• Sauvetage maternel en cas d’hystérectomie effectuée pour complications hémorragiques de l’accouchement.

Les inconvénients:

Absence définitive et irréversible des règles et de la possibilité de grossesse.
Ménopause post chirurgicale, uniquement en cas d’ablation associée des ovaires. Effet psychologique de ce que représente une hystérectomie.

Les risques:

• Laparoconversion: il s’agit de la modification de la voie d’abord prévue initialement avec l’ouverture de l’abdomen.
• Lésions des organes voisins: plaie vésicale (vessie), perforation intestinale, plaie urétrale, plaie vasculaire, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
• Transfusion sanguine en cas d’hémorragie pendant l’opération. 
• Hématomes post opératoires, infection (infection urinaire), abcès post opératoire (abcès de paroi et de douglas) traité par antibiothérapie ou par une reprise chirurgicale. 
• Embolie pulmonaire, thrombose.
• Exceptionnellement, séquelles graves au risque vital. 
• Risque liés à l’anesthésie et aux produits anesthésiques.

Les fausses idées liées à l’hystérectomie:

Plusieurs fausses idées sont imputées à l’hystérectomie. En réalité il n’existe pas de prise de poids, ni de ménopause post chirurgicales lorsque les ovaires sont conservées, pas de modification objective non plus de la qualité des rapports sexuels.  

Informations pratiques :

• Entretien avec la patiente.
• Informations détaillées concernant toutes les étapes opératoires (indications, préparation avant l’opération, les différentes voies d’abord, avantages, inconvénients, risques et éventuelles complications, ainsi que les étapes opératoires).
• Consentement éclairé.
• Consultation anesthésique préopératoire.
• Bilan préopératoire, hospitalisation le plus souvent la veille de l’intervention.
• Rester à jeun 6 heures avant l’opération (ne pas manger, ni boire, ni fumer).

Après l’opération une sonde urinaire est mise en place pour 24 heures, mèche vaginale (en cas d’intervention par voie vaginale), perfusion intraveineuse pour une durée de 24 à 48 heures, antibiothérapie prophylactique, traitement d’anti-coagulation par des injections sous-cutanées pendant quelques jours (prophylaxie thromboembolique), ainsi qu’un traitement antalgique (antidouleurs). Les relations sexuelles et les bains sont contre-indiqués jusqu’à la visite post opératoire (4 à 6 semaines), les douches sont autorisées. Un petit saignement par voie vaginale peut survenir dans les jours qui suivent l’intervention. La durée de l’arrêt de travail est de 4 à 6 semaines. Reprise de l’activité sportive 6 à 8 semaines après l’intervention.

Dans tous les cas, n’hésitez pas à appeler votre chirurgien si vous suspectez la survenance d’une complication.

Un article proposé par la Clinique de La Source, écrit par le Dr. Nehad Akram, médecin spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique.
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